Polemik mengenai Kesihatan Kanak-kanak dan Wanita Hamil di Indonesia

Setiap 3 minit, 1 kanak-kanak di bawah umur lima tahun di Indonesia mati. Dan setiap jam, 1 wanita mati semasa melahirkan atau disebabkan oleh masalah semasa mengandung. Meningkatkan kesihatan ibu di Indonesia, yang merupakan Matlamat Pembangunan Milenium kelima (MDG), perlahan sejak beberapa tahun kebelakangan ini.

Nisbah kematian ibu tetap tinggi, dianggarkan sekitar 228 per 100,000 kelahiran hidup dalam dekad terakhir, walaupun ada usaha untuk meningkatkan perkhidmatan kesihatan ibu. Ini berbeza dengan negara-negara miskin di Indonesia, yang menunjukkan peningkatan yang lebih besar dalam MDG kelima.

Indonesia telah melakukan jauh lebih baik dalam mengurangi kematian bayi dan balita, yang merupakan MDG keempat. Tahun 1990-an menyaksikan kemajuan dalam mengurangkan kadar kematian kanak-kanak di bawah umur lima tahun, bayi, dan bayi baru lahir.

Namun, dalam beberapa tahun kebelakangan ini, penurunan kematian neonatal nampaknya berhenti. Sekiranya tren ini berlanjutan, Indonesia mungkin tidak dapat mencapai sasaran MDG keempat (mengurangkan kematian anak), walaupun Indonesia tampaknya berada di arah yang benar pada tahun-tahun sebelumnya.

Corak Kematian Kanak-kanak

Sebilangan besar kematian kanak-kanak di Indonesia pada masa ini berlaku pada masa bayi baru lahir, iaitu pada bulan pertama kehidupan. Kemungkinan kanak-kanak mati pada usia yang berbeza adalah 19 per 1000 dalam tempoh neonatal, 15 per 1000 dari usia 2-11 bulan, dan 10 per 1000 dari usia 1-5 tahun.

Seperti di negara-negara membangun lain yang mencapai status pendapatan menengah, kematian anak di Indonesia yang disebabkan oleh jangkitan dan penyakit anak-anak lainnya telah menurun, seiring dengan peningkatan pendidikan ibu, kebersihan rumah tangga dan persekitaran, pendapatan, dan akses ke layanan kesehatan. Kematian bayi baru lahir kini menjadi halangan utama untuk mengurangkan lagi kematian anak. Sebabnya, kebanyakan penyebab kematian bayi baru lahir dapat diatasi.

Di kedua-dua kawasan luar bandar dan bandar, dan untuk semua kuintil kekayaan, kemajuan dalam mengurangkan kematian bayi terhenti dalam beberapa tahun terakhir. Tinjauan Demografi dan Kesihatan 2007 (IDHS 2007) menunjukkan bahawa kedua-dua kadar kematian di bawah lima tahun dan kadar kematian bayi baru lahir telah meningkat pada kuintil kekayaan tertinggi. Walau bagaimanapun, alasan itu sendiri tidak jelas.

Walaupun kadar kematian di bawah umur lima tahun di kawasan luar bandar masih satu pertiga lebih tinggi daripada kadar kematian di bawah umur lima tahun di bandar, satu kajian menunjukkan bahawa kadar kematian di luar bandar menurun dengan lebih cepat daripada di kawasan bandar. Angka kematian di kawasan bandar bahkan meningkat pada peringkat neonatal.

Anak-anak ibu yang kurang berpendidikan umumnya mempunyai kadar kematian yang lebih tinggi daripada yang dilahirkan oleh ibu yang berpendidikan lebih tinggi. Dalam tempoh 1998-2007, kadar kematian bayi bagi anak-anak ibu yang tidak berpendidikan adalah 73 per 1.000 kelahiran hidup.

Sementara itu, kadar kematian bayi bagi anak-anak ibu dengan pendidikan menengah atau lebih tinggi adalah 24 per 1,000 kelahiran hidup. Perbezaan ini disebabkan oleh tingkah laku dan pengetahuan kesihatan yang lebih baik di kalangan wanita yang berpendidikan.

Indonesia mengalami peningkatan feminisasi wabak HIV / AIDS. Bahagian wanita dalam kes HIV baru meningkat dari 34% pada tahun 2008 menjadi 44% pada tahun 2011. Akibatnya, Kementerian Kesihatan mengunjurkan peningkatan jangkitan HIV pada anak-anak.

Jurang Perkhidmatan Kesihatan

Perkhidmatan kesihatan ibu dan bayi yang baru lahir dapat mencegah kadar kematian yang tinggi. Di Indonesia, kadar kematian bayi baru lahir pada anak-anak yang ibunya mendapat bantuan penjagaan dan kelahiran antenatal oleh profesional perubatan adalah seperlima dari kadar kematian bagi anak-anak yang ibunya tidak menerima perkhidmatan ini.

Indonesia menunjukkan peningkatan jumlah penghantaran yang dibantu oleh tenaga kesihatan terlatih. Dari 41 peratus pada tahun 1992, kepada 82 peratus pada tahun 2010. Petunjuknya hanya merangkumi doktor dan bidan atau bidan kampung. Di 7 wilayah timur, 1 dari setiap 3 penghantaran dilakukan tanpa bantuan pegawai kesihatan. Mereka hanya dibantu oleh atendan kelahiran tradisional atau ahli keluarga.

Bahagian kelahiran di kemudahan kesihatan masih rendah, iaitu 55 peratus. Lebih daripada separuh wanita di 20 wilayah tidak dapat atau tidak mahu menggunakan sebarang jenis kemudahan kesihatan. Sebaliknya, mereka melahirkan di rumah.

Wanita yang melahirkan di kemudahan kesihatan mungkin mempunyai akses ke perkhidmatan obstetrik kecemasan dan penjagaan bayi yang baru lahir, walaupun perkhidmatan ini tidak selalu tersedia di semua kemudahan kesihatan.

Baca juga: Perkembangan Kesihatan dan Imunisasi di Indonesia dari semasa ke semasa

Kira-kira 61 peratus wanita berusia 10-59 tahun melakukan 4 lawatan rawatan antenatal yang diperlukan semasa kehamilan terakhir mereka. Sebilangan besar wanita hamil, iaitu sekitar 72 peratus, di Indonesia melakukan lawatan pertama ke doktor.

Malangnya tindakan ini terhenti sebelum 4 lawatan yang disarankan oleh Kementerian Kesihatan. Kira-kira 16 peratus wanita (25 peratus dari luar bandar dan 8 peratus dari bandar) tidak pernah mendapat rawatan antenatal semasa kehamilan terakhir mereka.

Kualiti perkhidmatan yang diterima semasa lawatan antenatal tidak mencukupi. Kementerian Kesihatan Indonesia mengesyorkan komponen perawatan antenatal yang berikut:

  1. Pengukuran tinggi dan berat badan.
  2. Pengukuran tekanan darah.
  3. Ambil tablet besi.
  4. Dapatkan imunisasi toksoid tetanus.
  5. Pemeriksaan perut.
  6. Menguji sampel darah dan air kencing.
  7. Dapatkan maklumat mengenai tanda-tanda komplikasi kehamilan.

Sebilangan besar wanita hamil telah mengambil sampel darah dan memberitahu tentang tanda-tanda komplikasi kehamilan. Namun, hanya 20 persen dari mereka yang menerima 5 intervensi pertama sepenuhnya, seperti yang dikutip dari Riskesdas 2010. Bahkan di Yogyakarta, provinsi dengan cakupan tertinggi, jumlah ini hanya 58 persen. Sulawesi Tengah memiliki liputan terendah, 7 persen.

Kira-kira 38 peratus wanita usia pembiakan mengatakan bahawa mereka telah menerima 2 atau lebih suntikan tetanus toxoid (TT2 +) semasa kehamilan. Kementerian Kesihatan mengesyorkan agar wanita mendapat suntikan toksoid tetanus pada 2 kehamilan pertama, dengan 1 suntikan penggalak pada kehamilan berikutnya untuk memberikan perlindungan sepenuhnya. Liputan TT2 + terendah adalah di Sumatera Utara (20 peratus) dan tertinggi di Bali (67 peratus).

Kira-kira 31 peratus ibu selepas bersalin menerima rawatan antenatal 'tepat waktu'. Ini bermaksud perkhidmatan dalam masa 6-48 jam dari pengiriman, seperti yang ditentukan oleh Kementerian Kesihatan. Penjagaan selepas bersalin yang baik sangat penting, kerana kebanyakan kematian ibu dan bayi baru lahir berlaku dalam 2 hari pertama. Perkhidmatan selepas bersalin diperlukan untuk menguruskan komplikasi selepas bersalin.

Kepulauan Riau, Nusa Tenggara Timur, dan Papua menunjukkan prestasi terburuk dalam hal ini. Cakupan perkhidmatan selepas penghantaran tepat pada masanya hanya 18 persen di Kepulauan Riau. Dan, hanya sekitar 26 peratus daripada semua ibu selepas bersalin yang pernah mendapat perkhidmatan selepas bersalin.

Di antara perkhidmatan kesihatan yang disediakan untuk ibu, penghantaran di kemudahan kesihatan menunjukkan jurang. Bahagian penghantaran kemudahan kesihatan di kawasan bandar adalah 113 peratus, lebih tinggi daripada bahagian di kawasan luar bandar. Peratusan wanita dari kuintil kekayaan tertinggi yang melahirkan di kemudahan kesihatan adalah 111 peratus, lebih tinggi daripada bahagian dari kuintil termiskin.

Berkaitan dengan perkhidmatan lain, jurang kesejahteraan lebih besar daripada jurang bandar-luar bandar. Jurang bandar-luar bandar adalah 9-38 peratus untuk perkhidmatan yang berkaitan dengan rawatan antenatal, TT2 +, dan perkhidmatan selepas kelahiran. Cakupan perkhidmatan postpartum tepat waktu yang rendah kemungkinan besar disebabkan oleh kurangnya keutamaan di kalangan wanita untuk perkhidmatan ini, bukan kerana kesulitan dalam mengakses atau menyediakan perkhidmatan kesihatan.

Halangan Yang Dihadapi

Kurangnya kualiti perkhidmatan antenatal, kelahiran, dan kesihatan pasca kelahiran adalah halangan utama untuk mengurangkan kematian ibu dan anak. Untuk semua kumpulan penduduk, liputan pada indikator yang berkaitan dengan kualiti perkhidmatan (contohnya perawatan antenatal yang berkualiti) secara konsisten lebih rendah daripada liputan yang berkaitan dengan kuantiti atau akses (mis. 4 kunjungan antenatal). Satu kajian pada tahun 2002 menunjukkan bahawa kualiti penjagaan yang buruk adalah faktor penyumbang 60 peratus setiap 130 kematian ibu yang dikaji.

Kualiti perkhidmatan kesihatan awam yang buruk menunjukkan perlunya meningkatkan perbelanjaan kerajaan untuk kesihatan. Indonesia adalah salah satu negara dengan pengeluaran kesehatan terendah, yang berjumlah 2,6 persen dari produk domestik bruto pada tahun 2010.

Perbelanjaan kesihatan awam hanya di bawah separuh daripada jumlah perbelanjaan kesihatan. Di peringkat kabupaten, sektor kesihatan hanya menerima 7 peratus daripada jumlah dana daerah. Sementara itu, Dana Peruntukan Khas (DAK) untuk kesihatan rata-rata kurang dari 1 persen dari keseluruhan anggaran pemerintah daerah.

Proses perancangan untuk DAK harus lebih cekap, berkesan dan telus. Di peringkat pusat, wakil DPR memainkan peranan penting dalam menentukan peruntukan dana untuk daerah masing-masing. Oleh itu, memperlahankan proses DAK.

Dana kesihatan tersedia di peringkat daerah hanya pada akhir tahun fiskal. Pelbagai halangan menghalang wanita miskin untuk sepenuhnya menyedari manfaat Jampersal, program insurans kesihatan kerajaan untuk wanita hamil.

Halangan-halangan ini meliputi tingkat penggantian yang tidak mencukupi, terutama biaya dan komplikasi pengangkutan, serta kurangnya kesadaran di kalangan wanita tentang kemungkinan dan manfaat Jampersal. Atas permintaan, semestinya terdapat lebih banyak kemudahan kesihatan yang menyediakan Perkhidmatan Obstetrik Neonatal Kecemasan Komprehensif (PONEK) serta lebih ramai pakar obstetrik dan pakar sakit puan. Nisbah kemudahan penduduk untuk PONEK di Indonesia (0,84 per 500,000), masih di bawah nisbah 1 per 500,000 yang disarankan oleh UNICEF, WHO, dan UNFPA (1997).

Indonesia mempunyai sekitar 2.100 pakar obstetrik-ginekologi (atau 1 per 31.000 wanita usia subur), tetapi mereka tidak diedarkan secara merata. Lebih daripada separuh pakar obstetrik-pakar sakit puan berlatih di Jawa. Tingkah laku yang tidak betul dan kurang pengetahuan juga menyumbang kepada kematian kanak-kanak, termasuk:

  1. Ibu dan pekerja kesihatan awam tidak mempunyai pengetahuan mengenai pencegahan atau rawatan penyakit kanak-kanak yang biasa. Di Indonesia, 1 dari 3 anak di bawah lima menderita demam (yang mungkin disebabkan oleh malaria, jangkitan pernafasan akut, dan lain-lain), dan 1 dari 7 kanak-kanak di bawah lima tahun mengalami cirit-birit. Sebilangan besar kematian akibat penyakit ini dapat dicegah. Walau bagaimanapun, untuk mencegah penyakit ini, pengetahuan, pengiktirafan tepat pada masanya, dan rawatan dan perubahan tingkah laku ibu dan pekerja kesihatan sangat diperlukan. Sebagai contoh, IDHS 2007 menunjukkan bahawa hanya 61 peratus kanak-kanak di bawah umur lima tahun dengan cirit-birit yang dirawat dengan terapi rehidrasi oral.
  2. Ibu tidak menyedari betapa pentingnya penyusuan susu ibu. IDHS 2007 menunjukkan bahawa kurang dari 1 dari 3 bayi di bawah umur 6 bulan diberi ASI secara eksklusif. Oleh itu, kebanyakan bayi di Indonesia tidak mendapat faedah penyusuan susu ibu yang berkaitan dengan pemakanan dan perlindungan terhadap penyakit.
  3. Amalan kebersihan dan kebersihan yang buruk adalah perkara biasa. Riskesdas 2010 menyatakan bahawa sekitar 49 peratus isi rumah di Indonesia menggunakan kaedah pembuangan sampah yang tidak selamat. Dan, 23-31 peratus isi rumah di 2 kuintil termiskin masih mengamalkan buang air besar secara terbuka. Amalan ini boleh menyebabkan penyakit diare. Riskesdas 2007 menyatakan bahawa cirit-birit adalah penyebab 31 peratus kematian anak antara usia 1 bulan hingga 1 tahun, dan 25 peratus kematian anak antara usia 1-4 tahun.
  4. Amalan memberi makan bayi dan perkhidmatan lain yang buruk, mengakibatkan kekurangan ibu dan anak. Ini adalah penyebab utama kematian kanak-kanak. Seorang daripada 3 kanak-kanak berumur pendek (stunting). Pada kuintil yang lebih miskin, 1 dari 4-5 kanak-kanak kurang berat badan. Secara nasional, 6 peratus orang muda sangat kurus (terbuang), yang menyebabkan mereka berisiko tinggi untuk mati.

Peluang Mengambil Tindakan

Secara keseluruhan, perbelanjaan kesehatan di Indonesia perlu ditingkatkan, termasuk proporsi DAK untuk sektor kesehatan. Peningkatan perbelanjaan kesihatan harus seiring dengan mengatasi halangan kewangan dan lain-lain, yang menghalang wanita daripada mengakses perkhidmatan kesihatan yang berkualiti.

Gambaran yang jelas diperlukan antara tugas pemerintah pusat dan pemerintah daerah dalam penyediaan perkhidmatan kesihatan. Piawaian dan peraturan adalah bagian dari fungsi pengawasan di tingkat pusat dan tidak boleh didelegasikan ke tingkat daerah.

Perkhidmatan kesihatan ibu dan anak memerlukan peralihan fokus pada kualiti, termasuk penghantaran di kemudahan kesihatan yang dilengkapi dengan perkhidmatan kebidanan dan neonatal darurat (PONED). Peralihan kualiti ini memerlukan tindakan pada beberapa peringkat.

  1. Kerajaan pusat mesti membangun dan melaksanakan standard dan pedoman kualiti perkhidmatan. Pengawasan yang ketat diperlukan untuk memastikan pelaksanaan piawaian oleh penyedia perkhidmatan kesihatan awam dan swasta.
  2. Perkhidmatan kesihatan swasta harus menjadi sebahagian daripada dasar dan kerangka kesihatan kerajaan. Usaha semasa untuk meningkatkan taraf kesihatan tidak menargetkan kemudahan pemerintah secara tidak proporsional. Namun, penghantaran dilakukan di kemudahan swasta 3 kali lebih banyak daripada di kemudahan kerajaan dalam tempoh 1998-2007. Penyedia perkhidmatan kesihatan swasta dan kemudahan latihan telah menjadi bahagian penting dalam sistem kesihatan di Indonesia. Oleh itu, itu harus menjadi sebahagian daripada dasar, standard, dan sistem maklumat kesihatan pemerintah. Peraturan, pengawasan dan pensijilan harus memastikan kepatuhan penyedia perkhidmatan swasta dengan sistem dan standard maklumat pemerintah.
  3. Lebih banyak kemudahan kesihatan perlu disediakan yang menyediakan perkhidmatan PONEK. Sistem rujukan juga harus diperkuat untuk mempromosikan penggunaan kemudahan ini dengan betul. Langkah menuju peningkatan kualiti memerlukan sumber tambahan untuk mengembangkan dan memotivasi pekerja kesihatan. Prestasi pekerja kesihatan sangat ditentukan, baik dari segi kemahiran dan motivasi. Untuk mengembangkan kemahiran, bukan hanya lebih banyak latihan diperlukan, tetapi juga pengawasan fasilitatif pengurusan kes. Dan untuk profesional, penilaian rakan sebaya, pengawasan berkala, dan audit peristiwa atau kematian penting. Sesi maklum balas, pemantauan dan pengawasan yang berterusan memainkan peranan penting, bukan hanya dalam meningkatkan kualiti tetapi juga memotivasi pasukan. Indonesia dapat mempertimbangkan untuk memberikan insentif kepada pekerja kesehatan. Insentif ini boleh berbentuk non-monetari (kenaikan tugas, penguasaan, dan pengiktirafan profesional), wang (penambahan komponen berdasarkan prestasi ke gaji), atau berdasarkan institusi dan pasukan (langkah-langkah seperti sistem akreditasi dan terbuka persaingan).
  4. Sistem maklumat yang kuat adalah salah satu komponen perkhidmatan kesihatan yang berkualiti. Sistem maklumat kesihatan di seluruh Indonesia tidak berkinerja baik seperti sebelumnya sebelum desentralisasi. Data pentadbiran tidak mencukupi di banyak daerah, sehingga mustahil pasukan kesihatan daerah dapat merancang dan menargetkan intervensi dengan berkesan. Tahap pusat memerlukan data yang kuat untuk menjalankan fungsi penyeliaannya. Situasi seperti ini mungkin memerlukan pemusatan semula dan penyesuaian fungsi khusus yang berkaitan dengan sistem maklumat kesihatan, terutama yang berkaitan dengan proses, pelaporan, dan standard.

Di peringkat nasional, standard perkhidmatan minimum (MSS) yang ada perlu dikaji semula dan dirumuskan semula. Banyak daerah miskin menganggap standard semasa tidak dapat dicapai. Piawaian ini harus memenuhi jurang yang luas dan garis dasar yang berbeda di Indonesia, misalnya dengan merumuskan perkembangan yang berkaitan dengan kenaikan peratusan dan bukan dengan kadar tetap.

Ini akan membolehkan daerah mengembangkan rancangan tindakan yang lebih realistik. Penetapan standard tertentu mesti mengambil kira realiti geografi, kepadatan penduduk, dan ketersediaan sumber manusia. Kerajaan harus menyokong daerah atau bandar yang tidak mempunyai infrastruktur untuk mencapai standard perkhidmatan minimum.

Untuk merealisasikan sepenuhnya manfaat desentralisasi, pasukan kesehatan daerah memerlukan dukungan dari pemerintah pusat dan provinsi dalam perancangan dan pelaksanaan berdasarkan bukti. Desentralisasi meningkatkan potensi pemerintah daerah untuk merancang, menyiapkan anggaran, dan melaksanakan program yang disesuaikan dengan kebutuhan lokal.

Walau bagaimanapun, ini hanya akan dapat dicapai sekiranya kapasiti tempatan mencukupi. Pemerintah provinsi memerlukan sumber untuk membantu merancang daerah dan melaksanakan intervensi yang dapat meningkatkan kualiti dan liputan.

Program kesihatan pencegahan perlu dipromosikan dan dipercepat. Ini memerlukan promosi pelbagai perkhidmatan, bermula dari masa remaja dan pra-kehamilan, kemudian berlanjut hingga kehamilan, melahirkan, dan masa kanak-kanak.

Intervensi harus merangkumi intervensi yang nyata dan kos efektif, seperti pengurusan kes berdasarkan masyarakat mengenai penyakit kanak-kanak yang biasa, promosi dan kaunseling mengenai penyusuan susu ibu, suplemen asid folik pada peringkat pra-kehamilan, terapi anthelmintik ibu, suplemen mikronutrien untuk ibu dan bayi, seperti serta penggunaan kelambu untuk ibu dan bayi.

Untuk menghilangkan penularan HIV dari ibu bapa ke anak, ujian dan kaunseling HIV yang dimulakan oleh penyedia diperlukan untuk semua wanita hamil, sebagai bagian dari perawatan antenatal biasa, tindak lanjut yang lebih kuat, dan pendidikan masyarakat yang lebih baik.

Sumber: UNICEF